【案例信息】

【案    由】健康保险合同纠纷

【案    号】(2010)沪一中民六(商)终字第199号

【判决日期】2010年11月12日

【审理法官】张聪 贾沁鸥 童防

【上 诉 人】屠x（原审原告）

【被上诉人】x甲保险公司（原审被告）

【争议焦点】

投保人在与保险人签订保险合同时虚报收入，且隐瞒在其他保险人处投保并获得补贴的事实，保险人是否有权解除该保险合同。

【裁判结果】

一审法院判决：屠x与x甲保险公司应继续履行2008年6月14日签订的“大中快乐长宁两全保险（分红型）”、“大中附加快乐长宁甲款长期疾病保险”和“大中附加意外门急诊医疗保险”保险合同；驳回屠x的其他诉讼请求。

屠x不服一审判决，提起上诉称：原审认定其“隐瞒事实的主观故意明显，没有履行如实告知义务”与事实不符；原审认定其未告知事项属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项，没有任何证据予以证明；原审认定x甲保险公司解除的时间并没有超过得知解除事由后的30天，与事实不符；原审对未告知事实于保险事故的发生是否有严重影响未做说明，遗漏了对重要事实认定，从而导致错误判决，要求依法改判支持其的原审全部诉讼请求。

x甲保险公司辩称：屠x故意未履行告知义务，足以影响x甲保险公司的承保，要求驳回上诉，维持原判。

二审法院判决：驳回上述，维持原判。

【裁判要旨】

投保人虚报收入，并隐瞒其在其他保险公司投保并获得高额住院补贴的事实，足以影响保险公司决定是否承保综合住院保险合同的，保险公司有权解除保险合同，并拒付保险金。

【法理评析】

屠x虚报收入，并在向x甲保险公司投保前，向多家保险公司投保的险种中均包括“每日住院现金给付”内容，对上述事实屠x未尽告知义务。屠x作为一名具有保险代理从业资格的人士，并曾以保险代理为工作，其专业知识应当高于一般投保人，屠x称其无法区分险种不符合事实，故应当认定屠x有较明显隐瞒事实的过错。

本案系争保险合同属住院补贴型险种。根据保险法的损失补偿原则，住院补贴型险种的设计目的是弥补被保险人在住院期间因不能正常工作而导致的收入方面的损失，保险公司赔付的“每日住院保险金”的总数额不能超过其正常工作所得的收入。本案中，屠x虚报了月收入，并且隐瞒了已经在x乙保险公司和x丙保险公司投保“每日住院保险金”高达250元的事实，足以影响x甲保险公司决定承保综合住院保险合同，故x甲保险公司依法享有单方解除权，有权拒付保险金。

另外，虽然大中附加“康安”综合住院医疗保险合同是屠x、甲保险公司签订的大中“快乐长宁”两全保险黄金套餐合同的附加合同，但两合同是两个内容不同的独立合同，附加合同的解除不影响主合同的效力。因此，甲保险公司具有解除大中附加“康安”综合住院医疗保险合同的前提。

【适用法律】

《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

【法律文书】

民事起诉状 民事答辩状 民事上诉状 民事上诉答辩状 律师代理意见书 民事一审判决书 民事二审判决书

【思考题和试题】

1.简述合同解除权的定义。

2.论述保险人行使合同解除权的条件与后果。

【裁判文书原文】(如使用请核对裁判文书原件内容)

《民事判决书》

上诉人（原审原告）：屠x，住上海市闸北区。

被上诉人（原审被告）：x甲保险公司。

上诉人屠x因与被上诉人x甲保险公司人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院( 2010)浦民六（商）初字第883号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人屠x的委托代理人，被上诉人x甲保险公司的委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明，2008年6月14日，屠x向x甲保险公司购买了大中“快乐长宁”两全保险黄金套餐（分红型），包括“大中快乐长宁两全保险（分红型）”、“大中附加快乐长宁甲款长期疾病保险”、附加大中“康安”综合住院医疗保险和附加意外门急诊医疗保险，保险合同号为ef7878。其中，“大中快乐长宁两全保险（分红型）”、“大中附加快乐长宁甲款长期疾病保险”每期保险费人民币1074元（以下币种相同），期满日2028年6月14日，包括重大疾病利益给付30 000元，额外疾病利益给付6000元，身故利益给付30 000元，满期利益给付30 000元。大中附加“康安”综合住院医疗保险的保险责任包括“每日住院现金利益给付为200元／天”、“住院医疗赔偿利益给付8000元”、“门急诊医疗利益给付100元”，每期保险费692元，期满日2009年6月14日（每年续保）。大中附加意外门急诊医疗保险每期保险费36元，期满日2009年6月14日（每年续保）。根据大中附加“康安”综合住院医疗保险条款，每日住院现金利益给付是指若被保险人发生“住院事故”，自被保险人入院之日起至出院之日止期间的必须合理住院时间，保险人将根据保险单上所载的“每日住院现金利益给付”的金额按被保险人的实际“住院”天数进行赔付，同一“住院事故”的每日住院现金利益给付最高以一百八十天为限。

在投保单中，屠x登记其工作单位为上海x商贸有限公司，其在公司担任经理，平均月收入为10 000元。在投保商业保险一栏中，屠x登记了“x乙保险公司、寿险保额70万元，合同生效日为2004年”，在“每日住院现金给付”一栏申未填写内容。2009年11月3日至2009年1 1月30日，屠x因病住院治疗27天。出院后，屠x向x甲保险公司申请赔付5400元。2010年1月20日，x甲保险公司以屠x“未如实告知投保单所询问的个人资料以及在其他商业保险公司投保的每日住院现金给付情况”为由拒绝赔付，并告知已解除与屠x签订的大中附加“康安”综合住院医疗保险合同。

2003年，屠x购买了x乙保险公司的“长红”保险及附加意外伤害和意外医疗保险、“个人费用66”、“个人安心66”保险。其中，在“个人安心66”保险中，“一般住院日额保险金100元／天”，保险费已缴至2010年6月28日。2008年6月14日，屠x向x甲保险公司购买保险时，“个人安心66”保险合同处于生效期间。

2008年5月15日，屠x向x丙保险公司购买“守护专家住院定额个人医疗保险”和“守护宁宝住院费用（推荐版）个人医疗保险”。其中，“守护专家住院定额个人医疗保险”的保额档次是三档，其“一般住院日额保险金是150元／天”。保险期间为一年，保险责任生效日为2008年5月15日。2009年5月，在合同到期日前，双方均未提出终止保险合同，合同续期一年。

另查明一，2008牟7月15日，屠x向x丁保险公司购买了住院补贴保障计划a+保险，保单号为gh5656，其内容是：每日住院保险金为500元／天，合同期限为一年，保险期间为2008年7月18日至2009年7月17日。

另查明二，2008年9月至2009年11月，屠x共五次住院治疗1465天，获赔每日住院保险金共计人民币82 450元，平均每天约565元。具体如下：2008年9月12日至2008年10月10日，屠x因黑便、小肠血管病变待查，在上海中医药大学附属曙光医院（以下简称曙光医院）住院治疗28天。在x乙、x丙、x甲和x丁四家保险公司获赔38 358. 26元，其中“每日住院保险金”共31 025元。2008年12月17日至2009年1月17日，屠x因上消化道出血原因待查在曙光医院住院治疗31天。在上述四家家保险公司获赔36 458.2元，其中“每日住院保险金”共27 325元。2009年4月3日至2009年5月6日，屠x因黑便原因待查、小肠血管病变待查在上海中医医院住院治疗33天，在x甲保险公司处获赔13 058元，其中“每日住院保险金”6600元。2009年7月14日至2009年8月10日，屠x因隐匿性肾小球肾炎在曙光医院住院治疗27天。在x甲、x丙和x乙保险公司获赔16 114. 19元，其中“每日住院保险金”11 400元。2009年11月3日至30日，屠x因隐匿性肾小球肾炎等原因在暑光医院住院治疗27夭。在x丙和x乙保险公司获赔11 391. 04元，其中“每日住院保险金”6100元。

另查明三，屠x于2004年8月29日通过了中国保监会组织的保险代理从业资格考试，并曾作为x戊保险公司的代理人从事保险代理工作。屠x于2008年上半年开始在上海x俱乐部工作并担任市场部经理，账面工资2000元／月。屠x投保时所称的工作单位上海x商贸有限公司地址不存在。

一审法院认为，本案的争议焦点在于：屠x是否故意或重大过失违反了投保人的如实告知义务，x甲保险公司能否解除合同和拒绝赔付。

x甲保险公司主张屠x有以下两项事实未如实告知x甲保险公司：1．屠x的工作单位和平均月收入。2．x甲保险公司投保前，屠x在其他保险公司的投保每日住院现金利益给付情况。原审认为，虽然屠x自称工作单位是上海x商贸有限公司，平均月收入10 000元，但是由于屠x告知的上海x商贸有限公司地址并不存在，屠x也不能证明该公司的存在和平均月收入10 000元的事实，因此，屠x应当承担举证不能的不利后果，原审依法认定屠x未将其工作单位和平均月收入如实告知x甲保险公司。对于第二项事实，在《人身保险投保单》“被保险人其他资料”一栏中，“商业保险”项下列有“每日住院现金给付”这一问题，问题明确清晰，屠x本应如实告知，但屠x在向x甲保险公司投保前，2003年向x乙保险公司投保的险种中包括“一般住院日额保险金100元/夭”，2008年5月15日向x丙保险公司投保的险种中包括“一般住院日额保险金是150元／天”，对上述事实屠x未尽告知义务。屠x主张自己不是专业人士，无法区分各种险种，保单上也未要求告示所有投保情况。而事实上，屠x通过了保险代理从业人员资格考试，并曾以保险代理为工作，其专业知识应当高于一般投保人。因而其无法区分险种不符合事实。屠x在本案投保前一个月，曾向x丙保险公司专门投保了“守护专家住院定额个人医疗保险”，其后一个月，又向x丁保险公司投保“住院补贴保障计划a+”，两份保险的主要内容均包括“每日住院现金给付”，故原审对屠x的主张不予采信，认定屠x隐瞒事实的主观故意明显，没有有履行如实告知义务。

对于x甲保险公司能否以屠x未履行如实告知义务为由拒绝赔偿和解除保险合同，原审法院认为，虽然大中附加“康安”综合住院医疗保险合同是屠x、x甲保险公司签订的大中“快乐长宁”两全保险黄金套餐合同的附加合同，但两合同是两个内容不同的独立合同，附加合同的解除不影响主合同的效力。因此，x甲保险公司具有解除大中附加“康安”综合住院医疗保险合同的前提。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，在投保人未履行如实告知义务时，保险人解除合同必须符合三个要件：一是投保人故意或过失未履行如实告知义务；二是未履行告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；三是合同解除权要在保险人知道有解除事由之日起30日内行使。因此，本案中，x甲保险公司能否解除保险合同的关键在于确定屠x违反如实告知义务的行为是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”和确定x甲保险公司得知有解除事由的时间。

首先，“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事实，应理解为影响保险人订约意向的重要事实。法律对此并没有明确的法律规定，因此，确定此类事实应当从具体的保险险种出发，进行具体分析。本案所争议的保险合同属于住院补贴型险种。根据保险法的损失补偿原则，住院补贴型险种的设计目的是弥补被保险人在住院期间因不能正常工作而导致的收入方面的损失，保险公司赔付的“每日住院保险金”的总数额不能超过其正常工作所得的收入，否则，就可能引发逆向选择，出现道德风险。因此，被保险人的收入状况以及在其他保险公司投保相同或类似保险的情况对保险人是否承保此类型的保险来说，属于“足以影响保险人决定是否同意承保”的重要事实。在本案中，屠x虚报了月收入，并且隐瞒了已经在x乙保险公司和x丙保险公司投保“每日住院保险金”高达250元的事实，足以影响x甲保险公司决定承保大中附加“康安”综合住院保险合同，x甲保险公司依法享有单方解除权，故x甲保险公司据此作出解除保险合同的决定符合法律规定和双方合同约定。

其次，对于屠x主张x甲保险公司解除合同已经超过了期限，原审认为，在保险合同中，保险人的知情权主要决定于投保人的如实告知义务屐行的情况。在本案中，屠x并末履行自身的如实告知义务，屠x主张在2008年、2009年数次理赔过程中，x甲保险公司已了解屠x在其他公司投保情况，保险人已知道有解除事由。原审法院认为，x甲保险公司虽然可能知道屠x在其他公司投保，但是，没有证据证明x甲保险公司已经知道屠x在其他保险公司投保了“每日住院保险金”，因此，x甲保险公司得知有保险合同解除事由的时间并不是在理赔过程中，而是在x甲保险公司调查后得知屠x在其他保险公司也投保了“每日住院补贴”时。故原审认为，x甲保险公司解除保险合同的时间并没有超过得知解除事由后的30天，结合《中华人民共和国合同法》的规定，原审确认屠x于收到解除通知书时大中附加“康安”综合住院医疗保险合同正式解除。

对于屠x继续履行合同的诉讼请求，因合同分为基本利益保障、大中附加意外门急诊医疗保险、大中附加“康安”综合住院医疗保险三部分，x甲保险公司同意继续履行基本利益保障“大中快乐长宁两全保险（分红型）”、“大中附加快乐长宁甲款长期疾病保险”和“大中附加意外门急诊医疗保险”，这于法有据，原审予以确认。对屠x要求支付5400元保险金的请求，原审认为，根据《中华人民共和国保险法》的规定，x甲保险公司有权拒付保险金。据此，一审遂判决：一、屠x与x甲保险公司应继续履行2008年6月14日签订的“大中快乐长宁两全保险（分红型）”、“大中附加快乐长宁甲款长期疾病保险”和“大中附加意外门急诊医疗保险”保险合同；二、驳回屠x的其他诉讼请求。案件诉讼费50元，由屠x承担。

屠x不服一审判决，向本院提起上诉称，一、原审认定上诉人“隐瞒事实的主观故意明显，没有履行如实告知义务”与事实不符。上诉人最多也只是因过失未履行如实告知义务。二、原审认定上诉人未告知事项属于“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事项，没有任何证据予以证明。上诉人投保的人身保险，并不适用损失弥补原则。而被上诉人解除的只是附加险而其他险种无须解除。三、原审认定被上诉人解除的时间并没有超过得知解除事由后的30天，与事实不符。四、原审对未告知事实于保险事故的发生是否有严重影响未做说明，遗漏了对重要事实认定，从而导致错误判决，要求依法改判支持上诉人的原审全部诉讼请求。

被上诉人x甲保险公司辩称，上诉人故意未履行告知义务，足以影响被上诉人的承保，要求驳回上诉，维持原判。

上诉人屠x及被上诉人x甲保险公词均未向本院提交新的证据材料。

本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为，上诉人所称其最多也只是过失未履行如实告知义务，对此上诉人也认可了其未履行如实告知义务，只是行为表现上为过失，对于过失一般理解为疏忽，但本案中上诉人作为一名具有保险代理从业资格的人士，在向被上诉人投保时不仅疏忽了自己的工作单位、收入，更加疏忽了自己已向一其他保险公司投的同一类险，这样的行为难以使人相信是由疏忽所造成。那么原审认定上诉人故意隐瞒事实并无不当。上诉人所称其行为并不足以影响保险公司同意承保或提高保险费率。被上诉人在本次拒赔中，已明确告知上诉人经其调查，上诉人在投保时未如实告知，严重影响“康安”综合住院医疗保险的承保，已解除了“康安”综合保险合同，这说明被上诉人如在签订合同时就得知上述情况，很有可能不同意承保或提高保险费率。对上诉人投保人身保险中住院医疗赔偿利益的赔付，就是适用补偿原则。因此上诉人一至二的上诉理由，本院难以支持。至于上诉人所称的即原审认定被上诉人解除的时间并没有超过得知解除事由后的30天，被上诉人受理上诉人理赔后经委托调查，在得知调查报告后所作出拒赔和解除合同并未超过30天。因此，上诉人的这一上诉理由不能成立。至于上诉人所称的投保人因重大过失未履行告知义务，对于保险事故的发生有严重影响的……的上诉理由，本院前述对于过失的阐述，已有明确结论，即上诉人未如实告知义务不属于过失所致，故对此不再赘述。综上，上诉人的上诉理由不能成立，原审查明事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项、第一百五十八条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审寨件受理费人民币50元，由上诉人屠x负担。

本判决为终审判决。